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精神药品临床应用指导原则(一)

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精神药品临床应用指导原则

前 言

药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威胁的全球化问题,引起各国政府的高度重视。药物滥用是指与医疗目的无关,由用药者采用自我给药的方式,反复大量使用有依赖性的药物,利用其致欣快作用产生松弛和愉快感,从而逐渐产生对药物的渴望和依赖,由于不能自控而发生精神紊乱,并产生一些异常行为,经常会导致严重后果。


精神药品是指直接作用于中枢神经系统,使之兴奋或抑制,连续使用能产生依赖性的药品。这类药品具有明显的两重性,一方面有很强的镇静等作用,是医疗上必不可少的药品,同时不规范地连续使用又易产生依赖性,若流入非法渠道则成为毒品,造成严重社会危害。根据国际《精神药物公约》,对于精神药品的医疗和科学价值给予充分肯定;滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题;必须采取严格管制措施,只限于医疗和科研应用;需开展国际合作,以协调有关行动。公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性;需要者必须持有医师处方;对其包装和广告宣传加以控制;建立监督和许可证制度;对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度,限制这类药品的贸易;各国向联合国药品管制机构报送有关资料;加强国家管理,采取有效措施减少药物滥用。

为加强对我国精神药品的管理,国务院于1988年颁布了《精神药品管理办法》,对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定。20058月,国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》,于2005111日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定:医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则,使用麻醉药品和精神药品。

受卫生部委托,中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《精神药品临床应用指导原则》。《精神药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的精神药品,从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定,指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用精神药品。

中华医学会

中国医院协会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会

概 述

精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物。

镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物。镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状,安定情绪。然而,在促进和维持近似生理睡眠的同时,一些催眠药物会影响睡眠时相的正常比例,产生一定的不良反应。多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用,催眠药过量可引起全身麻醉,更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷,甚至死亡。老年人及有呼吸、肝肾功能障碍者,使用镇静催眠药更易发生不良反应。

中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统、提高其机能活动的一类药。该药是在中枢神经处于抑制状态、功能低下和(或)紊乱时使用。

许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性,长期使用可产生耐受性,以及躯体和心理依赖性,临床医生应予注意。

一、镇静催眠药物的分类

镇静催眠药按化学结构分为苯二氮类、巴比妥类和其它类三类。苯二氮 类包括地西泮、氯氮 、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑、咪达唑仑等。巴比妥类包括长效巴比妥,如苯巴比妥;中效巴比妥,如异戊巴比妥;短效巴比妥,如司可巴比妥。其它类:包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎来普隆。

1.苯二氮 类药理作用:(1)抗焦虑作用,小剂量应用时可改善患者烦躁、不安和紧张等症状。(2)镇静、催眠作用,使用较大剂量时可产生镇静、催眠作用。(3)抗癫痫作用,如地西泮可用于治疗癫痫持续状态。(4)肌肉松弛作用,可缓解肌肉痉挛和肌张力增高等症状。

2.巴比妥类药物在催眠剂量时,可诱导近似生理的睡眠,在伴心血管和呼吸功能抑制的同时,出现轻度血压下降和呼吸减慢;增加剂量时,则开始对全脑神经元无选择性抑制。

3.其它类药物一般用于入睡困难的患者。如水合氯醛是一种氯化的乙醇衍生物,系安全和有效的催眠药。但因其大剂量时可抑制呼吸,故仅限用作睡眠诱导剂。

二、镇静催眠药物的选择

失眠的表现形式为入睡困难、过早觉醒和睡眠中断等。其中多数表现为入睡困难,即从清醒状态进入睡眠的潜伏期长,易引发烦躁不安。使用催眠药物应注意全面分析病情,对与躯体疾病有关的睡眠障碍,如关节疼痛、溃疡病、甲状腺功能亢进、心绞痛、低血糖等,应针对躯体疾病进行治疗;以疼痛为主的睡眠障碍,可加用镇痛药。

镇静催眠药的选择应根据临床需要。有效的催眠药应具有吸收快、作用时间短、在体内清除快、无蓄积等特点。目前,大量的药理实验和临床应用证明,苯二氮 类药较巴比妥类药安全,依赖性小,长期应用戒断症状轻,过量时也易被唤醒。对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物,如咪达唑仑;对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物,如氯硝西泮;上述两种症状并存者可选用氟西泮。对睡眠中断者可选用扎来普隆。对处于焦虑状态的睡眠障碍患者,可选择抗焦虑药中的阿普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。

三、镇静催眠药应用注意事项

本类药物均在肝内经微粒体酶代谢进行生物转化,形成水溶性更高的代谢产物。药物半衰期取决于代谢的速度。肝功能障碍患者及老年人的代谢速度下降,药物半衰期延长,如给予同等剂量的镇静催眠药,可发生中枢神经系统蓄积或中毒。因此,对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量。长期服用镇静催眠药,可增加微粒体酶代谢活性,加速药物代谢速度,容易产生耐药性。在用药期内,还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物,以避免增强镇静催眠作用。

四、镇静催眠药不良反应

常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响。通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应;但对严重慢性阻塞性肺病患者,一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡。对低血容量、充血性心力衰竭或心功能不全者,通常剂量也会引起心血管功能抑制,导致循环衰竭,静脉给药时更加明显。因此,对急性酒精中毒、昏迷、休克及肝肾功能不全者应慎用。此外,对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量。禁止用于对本药过敏、青光眼、重症肌无力、新生儿及孕妇。儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感,易导致中枢抑制,故需慎用。老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停、低血压、心动过缓甚至心脏停搏。本药可通过胎盘,妊娠早期对胎儿有致畸的危险,故除抗癫痫外,妊娠早期应避免使用。哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积,引起婴儿嗜睡、喂养困难、体重减轻等,应避免使用。

五、镇静催眠药应用原则

首先,应详细询问失眠原因,根据不同症状对症治疗,切忌盲目使用镇静催眠药物。躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病;有精神因素者以心理治疗为主,并合理应用抗焦虑的苯二氮 类药物。如拟使用,应以短程为宜,待失眠原因解除后尽快停药。一般以单一用药治疗为主,应试用23天,无效后再考虑加量或换药。老年人用药应注意观察,如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用,须从小剂量开始。镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准,最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后药物作用消失。如果使用巴比妥类药物改善睡眠,应根据药物作用时间长短选用适宜的药物:(1)对入睡困难者,可选用快速作用的药物,如司可巴比妥;(2)对能入眠但持续时间短暂者,可选用中效的药物,如异戊巴比妥、戊巴比妥等;(3)对睡眠不深、多梦、易醒者,可选用长效的药物,如巴比妥等。

用药期间避免饮酒,尽可能不使用其它中枢抑制剂,以免引起毒性反应。

六、镇静催眠药在精神科常见疾病中的应用

镇静催眠药是精神科临床的常用药,在不同的疾病中都可能使用此类药物。在临床用药中,应根据疾病特点、病情的严重程度、躯体情况和合并症,合理使用,避免滥用和减少不良反应。

1、器质性精神障碍

此类精神障碍包括:阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍、脑外伤所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、颅内感染所致精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。它们共同特点是具有中枢神经系统器质性改变,精神障碍与原发病的严重程度有关,病情多变,治疗常须根据病情发展对症治疗。脑器质性精神障碍发生行为改变、兴奋躁动,对治疗不合作等情况可以短期使用镇静催眠药。巴比妥类药物有中枢镇静作用,在此类精神障碍时不宜使用,而苯二氮 类镇静催眠药能够改善患者上述症状,可以小剂量、短期使用。症状缓解后尽快停药或改药,避免发生药物依赖。注意患者是否存在意识障碍如谵妄等表现,此种情况尽量不使用镇静催眠药,以免加重意识障碍。

2、精神活性物质所致精神障碍

导致精神障碍的活性物质有阿片类、酒精、苯丙胺类中枢兴奋剂等。阿片和酒精急性中毒时不得使用镇静催眠药物,中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为激越可用苯二氮 类镇静催眠药对抗。在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药以减轻症状,特别是焦虑,但不能长期、大剂量使用,以免引起苯二氮 类镇静催眠药依赖。

3、中毒所致精神障碍,指各种有害物质进入体内引起机体中毒,导致脑功能失调产生的精神异常。中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物,以免加重中枢镇静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药出现的精神障碍,在确定无意识障碍而有焦虑症状时,可短期、小剂量使用苯二氮 类镇静催眠药。

4、精神分裂症:精神分裂症是以感知、思维、情感和行为紊乱等多种症状和精神活动的不协调为主要症状的一组精神疾病。精神分裂症急性发作可表现为兴奋冲动,攻击性和对治疗不合作。在这种情况下可以在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮 类镇静催眠药,以增强镇静作用。兴奋控制后应尽早减量,停用。精神分裂症的不同亚型和各个病期都可伴随失眠或睡眠节律紊乱,此外还可存在焦虑抑郁症状。苯二氮 类镇静催眠药可以用于改善睡眠和缓解焦虑。但长期使用苯二氮 类镇静催眠药容易导致依赖,应尽量坚持小剂量和短期使用。已经发生苯二氮 类镇静催眠药依赖,可以用其中半衰期长的药物替代半衰期短的药物,或使用有镇静作用的非典型抗精神病药物替代苯二氮 类镇静催眠药。

5、抑郁症:失眠是抑郁症最多的主诉症状,抑郁症伴随睡眠、焦虑以及对失眠本身的焦虑都容易导致患者服用苯二氮 类镇静催眠药。特别是某些患者认为一旦改善睡眠,抑郁的症状就能够缓解,因此在不进行抗抑郁药系统治疗的情况下单独使用苯二氮 类镇静催眠药来治疗失眠和焦虑。这极易造成苯二氮 类镇静催眠药过量使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠,可选择具有镇静作用的抗抑郁药解决失眠障碍,早期抗抑郁治疗中可以小剂量使用苯二氮 类镇静催眠药,但尽量在24周内停用。

6、双向情感障碍:在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯二氮 类镇静催眠药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮 类镇静催眠药必须短期内减量、停用,以免形成药物依赖。

7、神经症中的各种形式的焦虑障碍:常见的焦虑障碍形式有广泛性焦虑、恐惧症、惊恐障碍、强迫症、躯体形式障碍创伤后应激障碍、适应障碍等。苯二氮 类镇静催眠药从药物归类时已被归于抗焦虑药物,因此苯二氮 类镇静催眠药一度在各种焦虑障碍中作为主要的治疗药物。由于抗焦虑药物的依赖性越来越受到关注,而且它们治疗焦虑障碍通常不能达到痊愈,因此抗焦虑治疗的首选药物从2000年后发生明显变化。各种抗抑郁药成为治疗各种焦虑障碍的首选药物,归类于抗焦虑药的5-羟色胺部分激动剂丁螺环酮一类被作为抗焦虑治疗的强化药,而苯二氮 类镇静催眠药退为短期、小剂量使用的辅助药。各种焦虑障碍仍然可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药,但必须坚持短期小剂量原则,尽量在24周内停药。

七、中枢兴奋剂在精神科的应用

中枢兴奋剂在精神科使用适应证很有限,最多用于儿童注意缺陷多动障碍、成年注意缺陷多动障碍。此外可以用于发作性睡病。

巴比妥类药物

1.司可巴比妥 Secobarbital

【概述】

本药属于短效巴比妥类催眠药。对中枢神经的抑制作用,随着剂量的加大而表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫。大剂量对心血管系统和呼吸系统有明显的抑制。过量可麻痹延髓呼吸中枢而导致死亡。镇静催眠机制尚不明确,可能由于抑制脑干网状结构的上行激活系统,阻断传至大脑皮质的冲动,使大脑皮质细胞由兴奋转入抑制,出现困倦、镇静和催眠。抗惊厥作用为抑制中枢神经单个突触或多个突触传递,提高大脑皮质电刺激的阈值。

本药起效快,服后15分钟生效,持续约23个小时;消化道易吸收,脂溶性较高,易通过血脑屏障进入脑组织。本药与血浆蛋白结合率约为46%70%。在肝脏代谢,与葡萄糖醛酸结合由肾脏排出,未结合的原形药物仅少量(约5%)经肾脏由尿液排出。成人半衰期为2028小时。

【适应证】

1)入睡困难的患者。

2)抗惊厥(如破伤风等)。

3)麻醉前给药。

【应用原则】

1)巴比妥类可引起皮疹、多形红斑及剥脱性皮炎;个别患者可发生粒细胞减少症或缺乏症,应密切观察。一旦发现应停止服用,进行对症处理。

2)本药可引起心、肝、肾等脏器的功能损害,注意监测肝、肾功能。

3)长期应用可引起药物依赖,故凡需长期服用者,应以不同类别的药物交替服用为宜。

4)因本药可促使肝脏的药物代谢酶增加,使自身或其它药物的代谢加快,进而导致药效减弱,故必须增加剂量方可有效。为此,本药物不宜久用。与其他肝代谢药物合用时注意调整剂量。

5)老年人对本药较敏感,可出现药物反常反应,如兴奋、睡眠障碍等,用量宜减小。

6)长期应用可导致慢性中毒,出现意识混乱、眼球震颤、步态不稳等症状,应逐渐停药。若突然撤药,可出现戒断症状,如焦虑、兴奋、厌食、恶心、无力、晕厥及上肢震颤等,应缓慢减量。

【使用方法】

1)口服:催眠,50200 mg,睡前1次顿服;麻醉前用药,200300 mg,术前1小时服。成人极量1300 mg

2)肌肉注射:催眠,1100200 mg;抗惊厥(用于破伤风),15.5 mg/kg,需要时可每隔34小时重复给药。

【慎用及禁忌】

慎用:

1)有药物滥用或依赖史者。

2)高血压、心脏病或低血压者。

3)轻微脑功能障碍患者。

4)注意缺陷多动障碍(ADHD)患者。

5)糖尿病患者。

6)甲状腺功能亢进或功能减退者。

7)肾上腺功能减退者。

8)胃溃疡患者。

9)有哮喘病史者。

10)疼痛不能控制者。

11)轻、中度肝、肾功能不全者。

12)高空作业、驾驶员、精细和危险工种作业者。

13)孕妇(特别是妊娠晚期和分娩期)和哺乳期妇女。

禁用:

1)对本药过敏者。

2)贫血患者。

3)糖尿病未控制者。

4)严重肝功能不全者。

5)严重肺功能障碍者。

6)哮喘持续状态者。

7)有卟啉病史或急性间歇性卟啉病患者。

【不良反应】

1)常见头晕、步态不稳、共济失调。

2)对巴比妥类过敏的患者,可出现皮疹及哮喘,也可出现意识模糊、抑郁或反常的兴奋,多见于老年人、儿童和糖尿病患者;严重者发生剥脱性皮炎和Stevens-Johnson综合征,甚至可致死亡。

3)偶见或罕见不良反应有:粒细胞减少、血小板减少、血清胆红素降低、血栓性静脉炎、低血压、皮肤环形红斑、水肿(眼睑、口唇、面部)、幻觉、肝功能损害、黄疸、骨痛和肌无力等。

4)长时间使用可发生药物依赖性,突然中断用药后易发生戒断综合征。

【注意事项】

1)对一种巴比妥药物过敏者,可能对另一种本类药物过敏。

2)作为抗癫痫药应用时,可能需1030天才能达到最大效果,需按体重计算药量,如有可能应定期测定血药浓度,以达最大疗效。

3)轻中度肝功能不全者,用量应从小量开始。

4)长期用药可产生精神或躯体依赖性,停药需逐渐减量,以免引起撤药症状。

5)与其他中枢抑制药合用,对中枢产生协同抑制作用,应予注意。

2.异戊巴比妥 Amobarbital

【概述】

本药为中效(36小时)巴比妥类催眠药、抗惊厥药。对中枢的抑制作用随着剂量加大,其效能为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫。大剂量时对心血管系统、呼吸系统有明显抑制。过量可麻痹延髓呼吸中枢致死。治疗浓度剂量可降低谷氨酸的兴奋作用,加强γ-氨基丁酸的抑制作用,抑制中枢神经系统单突触和多突触传递,抑制癫痫灶的高频放电及其向周围扩散。本药可减少胃液分泌,降低胃张力;可产生依赖性,包括精神依赖和躯体依赖。

本药口服后在消化道吸收迅速,1530分钟起效,维持36小时。吸收后分布于体内各组织及体液中。因脂溶性高,易通过血脑屏障,进入脑组织,起效比较快。血浆蛋白结合率约为61%。半衰期为1440小时,血药浓度的达峰时间个体差异大。在肝脏代谢,约50%转化为羟基异戊巴比妥,主要与葡萄糖醛酸结合后经肾脏由尿液排出,极少量(<1%)以原形由尿液排出。

【适应证】

主要用于催眠、镇静、抗惊厥(小儿高热惊厥、破伤风惊厥、子痫、癫痫持续状态)和麻醉前给药。

【应用原则】

1)作为抗癫痫药应用时,可能需1030天才能达到最大效果,需按体重计算药量,如有可能应定期测定血药浓度,以达最佳疗效。

2)肝功能不全者,用量应从小量开始。

3)不宜长期用药,如连续使用达14天可出现快速耐药性,常用量不再显效。

4)长期用药可产生精神或躯体的药物依赖性,停药需逐渐减量,以免引起戒断症状。

5)用量过大或静脉注射过快易出现呼吸抑制及血压下降,成人静脉注射速度每分钟不超过100 mg,小儿不超过60 mg/m2

6)不宜在表浅部位作肌肉或皮下注射,可引起疼痛,产生无菌性脓肿或坏死。

【使用方法】

成人用量:

1)口服:催眠,100200 mg,睡前顿服。极量,1200 mg1600 mg

2)肌肉注射(深部肌肉):催眠,1100200 mg。极量,1250 mg1500 mg

3)静脉注射:抗惊厥(常用于治疗癫痫持续状态),缓慢静脉注射300500 mg。极量,1250 mg1500 mg。老年人需减量使用。

儿童用量:

1)口服用量个体差异大,催眠时按需给药。

2)肌肉注射,催眠或抗惊厥,每次按体重35 mg/kg,或按体表面积125 mg/m2

【慎用及禁忌】

慎用:

1)注意缺陷多动障碍(ADHD)患者。

2)低血压或高血压患者。

3)甲状腺、肾上腺功能减退者。

4)呼吸功能不全或轻中度肝、肾功能不全者。

5)有药物滥用史者。

6)对老年、青少年、儿童不推荐使用;对上述患者伴有抑郁症状的不推荐使用。

禁用:

1)对本药过敏者。

2)贫血患者。

3)哮喘病或糖尿病未控制者。

4)严重肝、肾、肺功能不全者。

5)卟啉病或有卟啉病史患者。

【不良反应】

1)较多见的不良反应:笨拙或共济失调,眩晕或头昏,嗜睡或醉态。

2)较少见的不良反应:头痛、关节或肌肉酸痛,恶心、呕吐、腹泻、言语不清。

3)偶见或罕见不良反应:耐药性差者,用量稍大易导致精神错乱或抑郁;呼吸抑制,易导致气短和呼吸困难;过敏反应可出现皮疹、荨麻疹、口唇或面部肿胀、喘息、胸部发紧感;注射后可导致血栓性静脉炎,引起局部红肿或疼痛;可引起粒细胞减少,咽喉疼痛或发热;血小板减少可引起出血异常或瘀斑;低血压或巨细胞性贫血而出现异常疲乏和衰弱;中枢性反常反应而致过度兴奋;中枢抑制而致心动过缓;肝功能障碍引起巩膜或皮肤黄染。

4)停药后不良反应:表现为惊厥或癫痫发作、幻觉、多梦、梦魇、震颤、入睡困难、异常不安或乏力。

【注意事项】

1)对其他巴比妥过敏者,可能对本药过敏。

2)本药可通过胎盘,妊娠期长期服用,可致新生儿撤药综合征。

3)应用本药可使维生素K含量减少而引起新生儿出血;妊娠晚期或分娩期应用,由于胎儿肝功能尚未成熟可引起新生儿(尤其是早产儿)的呼吸抑制。

4)用于抗癫痫可能导致胎儿畸形,哺乳期应用可引起婴儿的中枢神经系统抑制。在以上情况下,应尽量避免使用本药。

5)儿童可能引起反常的兴奋,应予注意。

6)老年人对本药的常用量可引起兴奋、精神错乱或抑郁,因此用量宜较小。

7)本药为肝酶诱导剂,不但加速自身代谢,还可加速其他药物代谢。如饮酒、全身麻醉药、中枢性抑制药或单胺氧化酶抑制药等与本药合用时,可相互增强效能。与乙酰氨基酚类合用,会增加肝中毒的危险性。

8)与口服抗凝药合用时,可降低后者的疗效。应定期测定凝血酶原时间,从而决定是否调整抗凝药的用量。

9)与口服避孕药合用,可降低避孕药的效果;与雌激素合用降低雌激素作用;与皮质激素、洋地黄类(包括地高辛)、土霉素或三环类抗抑郁药合用时,可降低这些药物的效应。

10)与环磷酰胺合用,理论上可增加环磷酰胺烷基化代谢产物,但临床上的意义尚未明确。

11)与奎尼丁合用时,由于增加奎尼丁的代谢而减弱其作用,应按需调整后者的用量。

12)与钙离子拮抗剂合用,可引起血压下降。

13)与氟哌啶醇合用治疗癫痫,可引起癫痫发作形式改变,需调整用量。

14)与酚噻嗪类和四环类抗抑郁药合用时,可降低抽搐阈值,增加抑制作用;与布洛芬类合用,可减少或缩短半衰期而减少作用强度。

15)如与其他中枢抑制药合用,可对中枢产生协同抑制作用。

16)本药注射液不稳定,使用前用无菌注射用水或氯化钠注射液溶解成5%溶液后应用,如5分钟内溶液仍不澄清或有沉淀物,不应使用。

3.苯巴比妥 Phenobarbital

【概述】

本药是长效巴比妥类药物的典型代表。对中枢的抑制作用,随着剂量加大而表现为镇静、催眠、抗惊厥及抗癫痫。大剂量时对心血管系统、呼吸系统有明显的抑制。过量可麻痹延髓呼吸中枢而致死。其机制可能是抑制脑干网状结构上行激活系统的传导功能,从而减弱冲动对大脑皮质的传入,有利于皮质抑制过程的扩散。使用睡眠剂量时能缩短入睡时间,减少觉醒次数,延长睡眠时间。体外电生理实验可见,苯巴比妥可使神经细胞的氯离子通道开放,细胞超极化,似γ-氨基丁酸(GABA)的作用。治疗剂量的苯巴比妥,可降低谷氨酸的兴奋作用,加强γ-氨基丁酸的抑制作用,抑制中枢神经系统单个突触和多个突触的传递,抑制癫痫灶的高频放电及其向周围扩散。具有抗惊厥作用,对癫痫大发作、局限性发作及持续状态有效,但对精神运动性发作和小发作则疗效差。可减少胃液分泌,降低胃张力,通过诱导葡萄糖醛酸转移酶结合胆红素而降低胆红素的浓度。本药可产生依赖性,包括精神依赖和躯体依赖。

本药口服后在消化道吸收完全但较缓慢,0.51小时起效,一般218小时血药浓度达到峰值。吸收后分布于体内各组织,血浆蛋白结合率约为40%20%45%),表观分布容积为0.50.9 L/kg,脑组织内浓度最高,骨骼肌内药量最大,并能通过胎盘。有效血药浓度约为1040 mg/L,超过40 mg/L即可出现毒性反应。成人半衰期为50144小时,小儿为4070小时,肝肾功能不全时半衰期延长。苯巴比妥约有48%65%在肝脏代谢,转化为羟基苯巴比妥。本药为肝药酶诱导剂,提高药酶活性,不但加速自身代谢,还可加速其他药物代谢。大部分与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合,经肾脏由尿液排出,有2750%以原形从肾脏由尿液排出。肾小管有再吸收作用,使作用持续时间延长。

【适应证】

1)镇静:用于焦虑不安、烦躁、甲状腺功能亢进、高血压、恶心、小儿幽门痉挛等。

2)催眠:偶用于顽固性失眠。

3)抗惊厥:中枢神经兴奋药引起的惊厥,或破伤风、脑炎、脑出血等疾病引起的惊厥。

4)抗癫痫:癫痫大发作、局限性发作及癫痫持续状态。

5)麻醉前给药。

6)治疗新生儿高胆固醇血症。

【应用原则】

本药为肝药酶诱导剂,可提高肝药酶活性,长期用药不但加速自身代谢,还可加速其他药物代谢。长期服用巴比妥类药物者如应用氟烷、恩氟烷、甲氧氟烷等麻醉剂,可增加其代谢产物而增加肝脏毒性。巴比妥类与氯胺酮(ketamine)同时应用时,特别是大剂量静脉给药,可增加血压降低、呼吸抑制的危险性。

【使用方法】

成人剂量:

1)口服:镇静,11530 mg13次。催眠,16090mg,睡前服用。抗癫痫,11530 mg13次。极量,1250 mg1500 mg

2)肌肉注射:催眠,1100 mg。抗癫痫,1100200 mg,必要时每46小时重复1次,24小时内不超过500 mg。抗惊厥,1100200 mg,必要时可重复,24小时内总量可达400 mg。麻醉前用药,1100200 mg。妊娠呕吐,1100 mg,必要时6小时重复1次。极量,1250 mg1500 mg

3)静脉注射:用于癫痫持续状态,1200250 mg缓慢注射,必要时6小时重复1次。肝功能不全时减少初始剂量。

儿童剂量:

1)口服:镇静,12 mg/kg,或按体表面积60 mg/m2123次。抗癫痫,12 mg/kg,或按体表面积60 mg/m2123次。

2)肌肉注射:镇静或麻醉前应用,1次按体重2 mg/kg。抗惊厥或催眠,每次按体重35 mg/kg,或按体表面积125 mg/m2123次。

3)术后用药,1830 mg

【慎用及禁忌】

慎用:

1)肺功能不全者。

2)老年患者。

3)有药物滥用史者。

4)糖尿病、甲状腺功能亢进、肾上腺功能减退已处于临界状态者。

5)高血压、心脏病患者。

6)注意缺陷多动障碍(ADHD)患者。

7)疼痛不能控制者。

8)妊娠及哺乳妇女。

9)高空作业、驾驶员、精细和危险工种作业者。

禁用:

1)对本药过敏者。

2)严重肝、肾功能不全及肝硬化患者。

3)严重肺功能不全、支气管哮喘、呼吸抑制患者。

4)血卟啉病患者。

5)贫血患者。

6)糖尿病未控制患者。

【不良反应】

1)用于抗癫痫时最常见的不良反应为镇静,但随着疗程的持续,其镇静作用逐渐变得不明显。

2)可能出现认知和记忆的缺损。

3)长期用药,偶见叶酸缺乏和低钙血症。

4)罕见巨幼红细胞性贫血、血小板减少性紫癜、白细胞减少、粒细胞缺乏症、巨红细胞症、高铁血红蛋白血症、淋巴细胞增多。

5)大剂量时可产生眼球震颤、共济失调和严重的呼吸抑制。

6)用本药的患者中约1%3%出现皮肤反应,多见者为各种皮疹,严重者可出现剥脱性皮炎和多形红斑或Stevens-Johnson综合征,中毒性表皮坏死极为罕见。

7)有报道用药者出现肝炎和肝功能紊乱。

8)长时间使用可发生药物依赖,停药后易发生戒断综合征。

9)血凝功能障碍。

10)罕见骨软化。

【注意事项】

1)对任一种巴比妥过敏者,可能对本药过敏。

2)作为抗癫痫药应用时,可能需1030天才能达到最大效果,需按体重计算药量,如有可能应定期测定血药浓度,以达最佳疗效。

3)停药阶段应逐渐减量,以免导致癫痫发作,甚至出现癫痫持续状态。

4)肝功能不全者,用量应从小剂量开始。

5)长期用药可产生精神或躯体依赖性,停药需逐渐减量,以免引起戒断症状。当用其他抗癫痫药替代本药时,本药用量应逐渐减小,同时逐渐增加替代药的用量,以控制癫痫发作。

6)静脉注射苯巴比妥时每分钟不应超过60 mg,注射速度过快可导致严重呼吸抑制;肌肉和缓慢静脉注射多用于癫痫持续状态,临用前加适量灭菌注射用水稀释。

7)本药注射应选择较粗的静脉,以减少局部刺激,否则有可能引起血栓形成。切勿选择曲张的静脉,应避免药物外渗或注入动脉内;外渗可引起组织化学性损伤;注入动脉则可引起局部动脉痉挛、疼痛,甚至发生肢端坏疽。

8)本药肌肉注射时应选择大肌肉,如臀大肌或股外侧肌深部,无论药液浓度大小,1次注射量不应大于5 ml

9)本药可通过胎盘,妊娠期长期服用可致新生儿戒断综合征;可能由于维生素K含量减少而引起新生儿出血;妊娠晚期或分娩期应用,由于胎儿肝功能尚未成熟可引起新生儿(尤其是早产儿)的呼吸抑制;可能对胎儿产生致畸作用。哺乳期应用可引起婴儿的中枢神经系统抑制或引起反常的兴奋,因此用量宜较小。

10)与口服抗凝药合用时,可降低后者的效应。这是由于肝微粒体酶的诱导,加速了抗凝药的代谢。应定期测定凝血酶原时间,以决定是否调整抗凝药的用量。

11)与口服避孕药或雌激素合用,可降低避孕药的可靠性。因为酶的诱导,可使雌激素代谢加快。

12)与皮质激素、地高辛、土霉素或三环类抗抑郁药合用时,可降低这些药物的效应。因为肝微粒体酶的诱导,可使这些药物代谢加快。

13)与环磷酰胺合用,理论上可增加环磷酰胺烷基化代谢产物,但临床上的意义尚未明确。

14)与奎尼丁合用时,由于增加奎尼丁的代谢而减弱其作用,故应按需要调整后者的用量。

15)与钙通道阻滞剂合用,可引起血压下降。

16)与氟哌啶醇合用治疗癫痫时,可引起癫痫发作形式改变,需调整用量。大剂量亚叶酸钙可拮抗苯巴比妥的抗癫痫作用,使癫痫发作频率增加。

17)本药与吩噻嗪类和四环类抗抑郁药合用时可降低惊厥阈值,并增加中枢抑制作用。与布洛芬类药合用,可减少或缩短本药半衰期而减少作用强度。

18)肝功能正常时,苯巴比妥可使苯妥英钠的代谢加快,效应降低;肝功能损害时,苯巴比妥可使苯妥英钠的代谢减慢,血药浓度高于正常,效应增加。因此巴比妥类可增加或减弱苯妥英钠的效应,故需定期测定血药浓度而调整剂量。

19)应用本药时饮酒可增强对中枢的抑制作用。短期饮酒可增加巴比妥的血药浓度,长期饮酒可降低巴比妥的血药浓度。

20)使用剂量为催眠量的510倍时,可引起中毒;1015倍时,引起严重中毒。血药浓度高于80100 mg/L时有生命危险。急性中毒症状为昏睡,进而呼吸表浅,通气量锐减,最后因呼吸衰竭死亡。

21)过量或中毒的急救:口服未超过3小时者,可用大量温生理盐水或1∶2000高锰酸钾溶液洗胃,洗毕以1015 g硫酸钠(忌用硫酸镁)导泻,并用碳酸氢钠或乳酸钠碱化尿液,减少药物在肾小管内重吸收,加速排泄;亦可用甘露醇等利尿剂增加尿量,促进药物排出。由于换气不良所致呼吸性酸中毒可促进本药透过血脑屏障而加重中毒反应,因此保证呼吸道通畅尤为重要,必要时行气管切开或气管插管,吸氧或人工呼吸;亦可适当给予中枢兴奋药。血压偏低时,可静脉滴注葡萄糖氯化钠或低分子右旋糖酐。

最后更新 ( 2016-07-22 19:58 )